Neurologie

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Neurologie

Die Neurologie (von griechisch ÎœÎ”áżŠÏÎżÎœ neuron „Nerv“ und -λογία -logia „Lehre, Wissenschaft“) ist die Lehre von den Erkrankungen des Nervensystems. Die Grenze zur Psychiatrie ist teilweise fließend. In Deutschland ist die Neurologie als ein Teilgebiet aus der Inneren Medizin hervorgegangen. Die Organsysteme, die in der Neurologie BerĂŒcksichtigung finden, sind das Zentralnervensystem, also Gehirn und RĂŒckenmark, seine Umgebungsstrukturen und blutversorgende GefĂ€ĂŸe sowie das periphere Nervensystem einschließlich dessen Verbindungsstrukturen mit den Muskeln sowie die Muskulatur.

Inhaltsverzeichnis

Die klinische Methode in der Neurologie

Der Patient als Richtschnur

LehrbĂŒcher der Neurologie betonen die besondere Bedeutung der klinischen Untersuchung des Patienten. Die genaue Befragung des Patienten und die an den Beschwerden orientierte körperliche Untersuchung sind in der Neurologie ĂŒberaus wichtig. Im Laufe dieser Untersuchung bildet der Arzt Hypothesen ĂŒber die Art der Erkrankung seines Patienten. Hierbei leitet ihn das Wissen um die Funktionsweise des Nervensystems (Neuroanatomie, Neurophysiologie), das Wissen um die verschiedenen neurologischen Erkrankungen und seine Erfahrung, der so genannte klinische Blick fĂŒr typische Kombinationen von Beschwerden und Zeichen bei bestimmten Erkrankungen. Aufgrund dieser Hypothesen fertigt er eine Vermutung darĂŒber an, welche Region des Nervensystems geschĂ€digt sein könnte (SchĂ€digungsort im Sinne einer neurologisch-topischen Diagnostik). Dann veranlasst er eine gezielte Untersuchung, die möglichst die gebildeten Hypothesen zum SchĂ€digungsort bestĂ€tigen oder widerlegen sollte. Die folgenden Fallbeispiele werden diese Vorgehensweise verdeutlichen.

Fallbeispiel I: Normaldruckhydrozephalus

Ventrikelsystem

Ein 71 Jahre alter mĂ€nnlicher Patient wird von den Angehörigen in die neurologische Sprechstunde gebracht. Man berichtet, der Großvater sei in letzter Zeit wiederholt gestĂŒrzt, habe sich aber nicht verletzt, außerdem sei er vergesslich geworden und man habe festgestellt, dass er Probleme beim Wasserlassen habe. Auf gezieltes Nachfragen berichten die Angehörigen, dass die Beschwerden mit der Zeit kamen und das Ganze sich schon mindestens zwei Jahre hinzieht. Dann wird der Patient körperlich untersucht. Der Neurologe fordert den Patienten auf, durch das Zimmer zu gehen: Er zeigt ein schwerfĂ€lliges Gangbild und hebt beim Laufen die FĂŒĂŸe nur wenig an. Die Arbeitshypothese lautet nun: eine Demenz mit Blasenentleerungsstörung und sogenanntem „magnetischem“ Gang, die seit etwa zwei Jahren besteht und mit Zunahme der Beschwerden einherging, könnte ihre Ursache in einem sich langsam entwickelten Hydrozephalus haben. ZunĂ€chst wird eine CCT des SchĂ€dels durchgefĂŒhrt. Man erwartet aufgrund des vermuteten Hydrozephalus sogenannte ballonierte Seitenventrikel mit einer randstĂ€ndigen und bevorzugt frontalen HypodensitĂ€t. Da das CCT diesen Befund zeigt, wird eine therapeutisch-diagnostische Maßnahme durchgefĂŒhrt: beim sog. Fisher-Test wird mittels einer Lumbalpunktion probeweise ca. 30 bis 40 ml Nervenwasser entnommen. Diese Maßnahme sollte die Beschwerden bessern. Beim Test zeigt sich kein erhöhter Liquordruck. Etwa 10 Minuten nach der Lumbalpunktion zeigt der Patient ein gebessertes Gangbild. Seine GedĂ€chtnisstörung wird unbeeinflusst bleiben und die Harninkontinenz wird sich spĂ€ter am ehesten verbessern. Der Patient wird mit der Diagnose eines Normaldruckhydrozephalus zum Neurochirurgen ĂŒberwiesen zur Implantation eines ventrikulo-peritonealen Shuntsystems zum Zweck der dauerhaften Ableitung ĂŒberschĂŒssigen Nervenwassers.

Fallbeispiel II: Hirntumor

Gewebebild eines Hirntumors

Ein 32 Jahre alter Mann wird in die Notaufnahme eines Krankenhauses gebracht, nachdem Kollegen den Patienten bewusstlos und mit einer Kopfplatzwunde am Boden liegend aufgefunden hatten. Das Zustandekommen des mutmaßlichen Sturzes und ob es zu Zuckungen oder Ă€hnlichem gekommen ist, wurde nicht beobachtet. Dem Patienten selbst fehlt jede Erinnerung. In benommenem Zustand wird er zunĂ€chst in der Poliklinik von einem Unfallchirurgen versorgt. Dabei beklagt der Patient eine SchwĂ€che des rechten Armes und erklĂ€rt, das sei neu. Nach der Versorgung der Kopfplatzwunde wird der Patient dem Neurologen vorgestellt, der ein Absinken im Armhalteversuch rechts feststellt. Der Neurologe zieht nun unter anderem in Betracht, dass der Patient einen Sturz im Rahmen eines generalisierten epileptischen Anfalls erlitten haben könnte, wobei die Parese auch als sogenannte Toddsche LĂ€hmung interpretiert werden könnte. Die durchgefĂŒhrte CCT-Untersuchung zeigt eine links hochparietale runde HypodensitĂ€t. Nachdem eine neurologisch-internistische AbklĂ€rung der GefĂ€ĂŸrisikofaktoren negative Ergebnisse erbrachte und im MRT entsprechend verdĂ€chtige Strukturen gesehen wurden, erfolgte zur BestĂ€tigung der Verdachtsdiagnose eines Hirntumors eine Hirnbiopsie, mittels der die Diagnose eines Astrozytoms gestellt werden kann.

Fallbeispiel III: Hirnstamminfarkt

Hirnstamm
Hirnbasisarterien

Eine 62 Jahre alte Frau wird mit einer plötzlich aufgetretenen Gangunsicherheit in die Notaufnahme gebracht. Sie klagt außerdem ĂŒber eine neu aufgetretene „Heiserkeit“. Die Patientin ist Diabetikerin und leidet an Bluthochdruck. Sie berichtet, sie habe sich vor ziemlich genau einer Stunde ihr Insulin gespritzt, ihre Blutdruckmedikamente eingenommen und danach sei es ihr merkwĂŒrdig gewesen und sie sei beim Aufstehen gestĂŒrzt. Angehörige brachten sie dann sogleich in die Notaufnahme. Eine GangprĂŒfung zeigt, dass die Patientin nur mit Hilfe stehen kann, obgleich ihre Kraft in den Beinen unbeeintrĂ€chtigt ist. Die Inspektion zeigt, dass ihr rechtes Oberlid leicht herabhĂ€ngt. Als der Neurologe ihr einen Spiegel vorhĂ€lt, erkennt sie, dass ihr rechtes Auge „schief“ ist. Die Untersuchung zeigt ein aufgehobenes Temperaturempfinden im Bereich des linken Armes. Eine CCT des GehirnschĂ€dels zeigt keine auffĂ€lligen VerĂ€nderungen. Bei einer Dopplersonographie der extrakraniellen hirnversorgenden GefĂ€ĂŸe lĂ€sst sich die Vertebralarterie rechts nicht darstellen. Die Verdachtsdiagnose lautet Wallenberg-Syndrom infolge eines Hirninfarkts der dorsolateralen Medulla oblongata im Versorgungsgebiet der Arteria cerebelli inferior posterior rechts aufgrund eines Verschlusses der Vertebralarterie rechts.

Fallbeispiel IV: Meningitis

HirnhÀute

Ein 24 Jahre alter Mann wird in die Notaufnahme des Krankenhauses gebracht. Der Vater des Patienten berichtet, sein Sohn sei Zeitsoldat und auf Urlaub zu Hause. Am Mittag des Aufnahmetages hat er geklagt, dass es ihm schlecht ginge. Er klagt zunehmend ĂŒber immer stĂ€rkere Kopfschmerzen und beginnt zu frieren. Da er nicht mehr richtig auf Ansprache reagiert, wird er in das nahe gelegene Krankenhaus gebracht. Der junge Mann macht einen schwer kranken Eindruck, er kann nicht stehen und antwortet nur mĂŒhsam auf Fragen und zittert stark. Eine rektale Temperaturmessung ergibt 39,4°C. Der Neurologe fĂŒhrt eine körperliche Untersuchung durch: er fasst den Kopf des Patienten mit beiden HĂ€nden und bewegt ihn langsam nach rechts und links. Schon diese Bewegung bereitet dem Patienten, der mit angezogenen Beinen und leicht nach hinten gebogenem Kopf im Bett liegt, deutliche Schmerzen. Aufgrund dieser Befunde: Fieber, Kopfschmerzen, BewusstseinstrĂŒbung, Nackensteifigkeit und der Anamnese (der Patient ist Soldat) wird die Verdachtsdiagnose einer Meningokokken-Meningitis gestellt und entsprechende Hygienemaßnahmen fĂŒr das Personal angeordnet. Bereits aufgrund des Verdachts einer Meningitis wird sofort eine intravenöse Antibiose begonnen. Nach Ausschluss von Hirndruck, vorzugsweise durch Darstellung einer freien Cisterna ambiens mittels nativ-CCT, ersatzweise durch Betrachtung des Augenhintergrundes, erfolgt eine Lumbalpunktion zur Diagnosesicherung und Optimierung der Therapie.

Das stufenweise Vorgehen zur Diagnosestellung in der Neurologie

Anhand der Beispiele kann man die verschiedenen Stufen in der neurologischen Herangehensweise an klinische Fragestellungen sehen.

Erster Schritt: Anamnese, klinische Symptome, klinische Zeichen, technische Befunde

Bei der Anamnese ist die Zeitdimension wichtig (s. a. Krankheitsverlauf):

  • perakut beim Krampfanfall, der Patient stĂŒrzt aus voller Gesundheit.
  • akut beim ischĂ€mischen Hirninfarkt, innerhalb weniger Minuten stellen sich die Gangunsicherheit und die Heiserkeit ein.
  • subakut bei der Meningitis, innerhalb von Stunden entwickelt sich ein Ă€ußerst schweres Krankheitsbild.
  • chronisch beim Normaldruckhydrozephalus, die Beschwerden entwickeln sich ĂŒber Monate oder Jahre schleichend.

Wenn aufgrund der Anamnese eine erste Hypothese gemacht wurde, vergewissert man sich noch einmal ĂŒber einige Details:

  • Der Patient mit der Kopfplatzwunde ist fĂŒr einen ischĂ€mischen Hirninfarkt zu jung.
  • Die Ă€ltere Frau mit der StandunfĂ€higkeit hat GefĂ€ĂŸrisikofaktoren.
  • Der fiebrige junge Mann mit den heftigen Kopfschmerzen ist Soldat (bei 20 % aller Soldaten findet man in Nasen-Rachenabstrichen Meningokokken).

Dann werden gezielte körperliche Untersuchungen durchgefĂŒhrt:

  • der Armhalteversuch bei dem jungen Mann mit dem Krampfanfall.
  • die Testung der TemperatursensibilitĂ€t bei der alten Frau mit StandunfĂ€higkeit, Heiserkeit und schiefem Auge (man hĂ€lt einfach den Metallgriff vom Reflexhammer unter das kalte Wasser des Waschbeckens und gibt ihn der Patientin zunĂ€chst in die linke und dann in die rechte Hand, die Patienten merken sofort den Unterschied).
  • die sehr vorsichtige Drehung des Kopfes bei dem Meningitispatient.
  • die GangprĂŒfung bei dem alten Mann: „Gehen Sie bitte durch das Zimmer.“

Weitergehende Untersuchungen:

  • Der CCT-Befund bei dem jungen Mann ist nur an der OberflĂ€che zweideutig: eine runde HypodensitĂ€t spricht immer fĂŒr einen Tumor. Irritierend ist in diesem Fall, dass der Patient gesagt hat, die ArmlĂ€hmung kĂ€me plötzlich.
  • Der unauffĂ€llige CCT-Befund ist insofern ungewöhnlich, als bei den vorliegenden Risikofaktoren hĂ€ufig asymptomatische Ă€ltere LĂ€sionen an verschiedenen Stellen des Gehirns zu finden sind. Die aktuelle im Bereich des Hirnstamms zu vermutende LĂ€sion ist im CCT jedoch meist nicht sichtbar.
  • Im Falle des jungen Mannes mit der Meningitis braucht man unbedingt eine Liquorkultur zum Erregernachweis. Die Entscheidung ĂŒber Diagnose und Therapie trifft man aber ohne jede technische Diagnostik (außer Fiebermessen).
  • Der CCT-Befund bei dem alten Mann mit dem „magnetischen“ Gang ist eine gute UnterstĂŒtzung fĂŒr die Anfangshypothese, aber zu unspezifisch.

Diese systematische Vorgehensweise erleichtert eine neurologische Untersuchung.

Zweiter Schritt: Interpretation der gewonnenen Daten in physiologischen und anatomischen Begriffen

Der junge Mann mit der Kopfplatzwunde hat eine ArmlĂ€hmung. Anhand der ReflexprĂŒfung kann man feststellen, ob die LĂ€hmung zentral oder peripher ist: Wenn die Muskeldehnungs-Reflexe im rechten Arm abgeschwĂ€cht sind, spricht dies fĂŒr eine SchĂ€digung im Verlauf der Nerven außerhalb des RĂŒckenmarkskanales (periphere LĂ€sion). Wenn die Reflexe betont sind, dann spricht dies fĂŒr eine SchĂ€digung im Bereich von RĂŒckenmark oder Gehirn (zentrale LĂ€sion).

Die alte Dame mit der Sprechstörung hat eine so genannte „gekreuzte“ Symptomatik: das herabhĂ€ngende Oberlid rechts (ein Horner-Syndrom) und die Störung der TemperatursensibilitĂ€t links. Eine „gekreuzte“ Symptomatik ist aufgrund anatomischer VerhĂ€ltnisse typisch fĂŒr den Hirnstamm. Die hintere kleine Kleinhirnarterie ist hĂ€ufig betroffen.

Der zielfĂŒhrende Hinweis bei dem fiebrigen jungen Mann ist seine gekrĂŒmmte Haltung beim Liegen, die typisch fĂŒr eine Reizung der Hirn- und RĂŒckenmarkshĂ€ute ist. Wenn der Patient auch Fieber hat, ist es naheliegend, dass die Reizung der HirnhĂ€ute eine (meist bakterielle) infektiöse Ursache hat. Die Tatsache, dass der junge Mann Soldat ist, untermauert die Vermutung, dass eine Meningokokken-Meningitis vorliegt.

Dritter Schritt: Syndromale Formulierung und anatomische Diagnose

Eine isolierte zentrale ArmlĂ€hmung bei dem jungen Mann mit der Kopfplatzwunde ist eher ungewöhnlich. Wahrscheinlich hat der Neurologe den Patienten nicht sorgfĂ€ltig untersucht und die diskrete, zentral bedingte LĂ€hmung der mimischen Muskulatur (siehe FazialislĂ€hmung) rechts und möglicherweise eine leichte aphasische Störung ĂŒbersehen. Entscheidend ist aber, dass man schnell und sicher zum Ziel kommt. Die Kombination von erstmaligem Krampfanfall bei einem ca. 30 Jahre alten Mann und dem geschilderten CCT-Befund ist hochverdĂ€chtig auf ein Astrozytom.

Die alte Dame mit dem Hirnstamminfarkt ist ein Musterbeispiel fĂŒr die so genannte topische Diagnostik in der Neurologie. Die Kombination eines Hornersyndroms mit einer kontralateralen Störung der Temperaturempfindlichkeit deutet immer auf den Hirnstamm und dort in den Bereich der Medulla oblongata. Entscheidend fĂŒr das VerstĂ€ndnis der Störung ist, dass im Bereich des Hirnstamms einerseits Kerngebiete der Hirnnerven liegen und andererseits Bahnen fĂŒr Motorik und SensibilitĂ€t. Die enge Nachbarschaft dieser Strukturen an dieser Stelle im Gehirn fĂŒhrt zu Störungen in weit entfernten Körperteilen, die von diesen Strukturen versorgt werden.

Der fiebrige junge Mann hat keine LĂ€sion an einer bestimmten Stelle im Nervensystem, er hat eine Störung an einem ganzen Organsystem, nĂ€mlich den gesamten HirnhĂ€uten. Das bedingt auch die Schwere der Erkrankung und die große Gefahr fĂŒr zahlreiche Komplikationen wie generalisierte KrampfanfĂ€lle, Koma und AtemlĂ€hmung.

Vierter Schritt: Pathologische oder Àtiologische Diagnose

Bei dem jungen Mann mit der Kopfplatzwunde stellt der Neurologe eigentlich keine endgĂŒltige Diagnose. Die abschließende (pathologische oder Ă€tiologische) Diagnose wird in diesem Fall von dem Pathologen aufgrund einer Hirnbiopsie gestellt. Die Aufgabe des Neurologen ist es, den Weg dorthin zu bahnen.

Die Ă€tiologische Diagnose im Falle der Ă€lteren Dame ist vermutlich ein embolischer Verschluss einer Hirnarterie aufgrund von arteriosklerotischen VerĂ€nderungen in der vorgeschalteten Strombahn mit der Folge eines ischĂ€mischen Infarktes des durch das GefĂ€ĂŸ ursprĂŒnglich versorgten Gehirnareals. Möglich wĂ€re auch ein sogenannter Grenzzonen-Infarkt aufgrund einer durch Arteriosklerose verursachten Lumenminderung (Stenose) der vorgeschalteten GefĂ€ĂŸe.

Die durch die Infektion und die Abwehrreaktion des Körpers freigesetzten Bakterien-Toxine sind im Falle einer Meningitis die Ursache fĂŒr die dramatischen KrankheitsverlĂ€ufe, die unbehandelt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zum Tode fĂŒhren.

Zusammenfassung aller Schritte: Die klinische Methode kurzgefasst

Motorischer Cortex (rot)

Anamnese: Ein Mann stellt sich in der Notaufnahme vor und erklĂ€rt, er habe seit etwa einer Stunde das GefĂŒhl, in seinem Gesicht sei etwas nicht in Ordnung. Der Mann ist 65 Jahre alt, er ist Raucher und leidet an einem Bluthochdruck.

Körperliche Untersuchung: Der Neurologe bittet ihn, beide Augen fest zu schließen und die „ZĂ€hne zu zeigen“. Der Lidschluss ist beidseits vollstĂ€ndig, das Grimassieren des Mundes gelingt aber nur auf der rechten Seite.

Umformung der Befunde in neurophysiologische Termini: Dieser Befund spricht fĂŒr eine zentrale faziale Parese links.

Syndromale Formulierung im Sinne einer neurologisch topischen Diagnose: Die Lokalisation der gestörten Hirnregion lĂ€sst sich weiter eingrenzen, indem der Neurologe den Patienten beide Arme mit geschlossenen Augen vor sich halten lĂ€sst: der linke Arm zeigt eine EinwĂ€rtsdrehung. Beide Beine sind in der neurologischen Untersuchung unauffĂ€llig. Der Neurologe vermutet den Ort der LĂ€sion in der rechten GroßhirnhemisphĂ€re in der sogenannten PrĂ€zentralregion.

Ätiologische Diagnose: Da der Patient GefĂ€ĂŸrisikofaktoren hat (Alter, Rauchen, Hypertonie) wird eine Durchblutungsstörung im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media rechts vermutet. Diese Vermutung kann durch bildgebende Untersuchungen des Gehirns und vor allem eine GefĂ€ĂŸdarstellung bestĂ€tigt oder widerlegt werden.

Die Behandlung erfolgt dann nach den Therapierichtlinien fĂŒr Hirninfarktpatienten.

Zusammenfassung der Diagnosestellung

Die klinische Methode in der Neurologie kann man folgendermaßen beschreiben: Es werden Daten durch Befragung des Patienten oder seiner Angehörigen ĂŒber die Vorgeschichte sowie durch eine körperliche Untersuchung gesammelt. Diese Daten werden aufgrund physiologischer und anatomischer Kenntnisse interpretiert und eine Hypothese formuliert (anatomische Diagnose). Daraufhin werden gezielte technische Untersuchungen durchgefĂŒhrt um die Hypothese zu bestĂ€tigen oder zu widerlegen. Dies fĂŒhrt zu einer abschließenden pathologischen oder Ă€tiologischen Diagnose, die meistens auch einen genau definierten Namen hat. Auf der Grundlage geprĂŒfter Erfahrungswerte aus klinischen Studien wird dann mit den Patienten eine Therapie vereinbart.

In Ă€lteren LehrbĂŒchern der Neurologie findet man zu diesem Hauptprinzip der Neurologie gelegentlich einfache MerksĂ€tze wie zum Beispiel „Das Prinzip der sechs W“ nach Mumenthaler:

  • Wie kam es zur Erkrankung? (Anamnese)
  • Was stellt man fest? (Befund)
  • Wo sitzt die LĂ€sion, die solche Symptome bewirken kann? (topische Diagnose)
  • Warum erkrankt der Patient? (Ă€tiologische Diagnose)
  • Wohin fĂŒhrt der Krankheitsprozess? (Prognose)
  • Womit behandelt man? (Therapie)

Spezifisch fĂŒr die Neurologie ist die Frage nach dem Wo, die so genannte topische Diagnose. Obwohl dieses Prinzip auch etwa in der Diagnostik des Herzinfarktes eine Rolle spielt, ist sie doch ein prĂ€gendes Merkmal fĂŒr die gesamte Neurologie. Diese Tatsache wird an weiteren ausgewĂ€hlten (konstruierten) Fallbeispielen erlĂ€utert, in denen Fehler in der klinischen Methode dargestellt werden.

Fehler in der Anwendung der klinischen Methode

Der Hauptfehler in der Anwendung der klinischen Methode besteht darin, sie nicht konsequent anzuwenden. Vor allem AnfĂ€nger, aber auch erfahrene Ärzte neigen dazu, in den FĂ€llen, in denen sie nicht weiter wissen oder unsicher sind, technische Untersuchungen durchzufĂŒhren, in der Hoffnung, dadurch eine diagnostische KlĂ€rung herbeifĂŒhren zu können. Dieser Weg fĂŒhrt nicht selten in die Irre oder kostet unnötig Zeit und Geld und behindert sogar manchmal die Erstellung einer richtigen Diagnose. Um dies zu verdeutlichen, werden hier einige (teilweise gekĂŒrzte und konstruierte) Falldarstellungen angegeben, in denen die betreffenden Ärzte die klinische Methode nicht konsequent angewendet haben.

Fallbeispiel V: Ein Kind mit einem Anfallsstatus

Putamen als Teil der Basalganglien (blau)

Ein zehn Jahre altes Kind wird in benommenem Zustand und mit einer Kopfplatzwunde in der Notaufnahme eines Krankenhauses gebracht. Die Ursache des Sturzes ist zunĂ€chst unklar. Noch in der Notaufnahme erleidet das Kind einen Krampfanfall. Da dieser nicht abklingt, wird der Patient notfallmĂ€ĂŸig intubiert und beatmet und der Anfallsstatus mittels einer Narkose unterbrochen. Der hinzugezogene Neurologe vermutet eine Enzephalitis. Eine CCT- und eine Liquoruntersuchung ergeben keinen wegweisenden Befund. Das Kind wird zunĂ€chst auf einer Intensivstation weiter beatmet. Bei Versuchen, die Narkosetiefe zu reduzieren treten erneut KrampfanfĂ€lle auf.
Um die Situation zu klĂ€ren wird ein weiterer Neurologe zu Rate gezogen. Dieser erhebt zunĂ€chst eine ausfĂŒhrliche Anamnese. Die Verdachtsdiagnose lautet „Enzephalitis“ und die Aufgabe besteht darin einen möglichen Erreger zu finden. Die Angehörigen machen folgende Angaben: es gab keine Auslandsreise, das Kind hat eine Katze als Haustier und ein Geschwister starb an den Folgen einer HIV-Erkrankung. Die allgemeine körperliche Untersuchung ergab folgendes: eine axillĂ€re Lymphknotenschwellung rechts und eine beidseitige Konjunktivitis. Diese Befundkonstellation lĂ€sst folgende Verdachtsdiagnose zu: Enzephalitis durch den Erreger der Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae). Diese Vermutung konnte durch serologische Untersuchungen des Liquors und den Nachweis enzephalitischer Herde im Putamen mittels Kernspintomographie bestĂ€tigt werden. Die Therapie besteht in der Gabe von Makrolidantibiotika, Cotrimoxazol oder Rimfampizin. Das Kind erholt sich und die Erkrankung heilt ohne Folgen aus.
Der Fehler bestand darin, dass in der akuten Situation und auch spĂ€ter keine ausfĂŒhrliche Anamnese gemacht wurde. In diesem Fall geben nur die Anamnese und die nicht-neurologischen Untersuchungsbefunde Hinweise die zum Erreger und zur Diagnose einer Bartonellen-Enzephalitis fĂŒhren (Katze als Haustier, axillĂ€re oder zervikale Lymphknotenschwellung). Die auffĂ€llige beidseitige Konjunktivitis ist eine Begleiterscheinung dieser seltenen Enzephalitis (weltweit sind nur ein paar Dutzend FĂ€lle beschrieben).

Fallbeispiel VI: Ein junger Mann mit einem Hirninfarkt

Halsschlagader (Arteria carotis interna)

Ein etwa 35 Jahre alter Mann wird mit den Zeichen eines akuten ischĂ€mischen Hirninfarktes in die Klinik eingeliefert. Nach Angaben von Arbeitskollegen sei er gestĂŒrzt, klagte dann plötzlich ĂŒber Unwohlsein und sprach undeutlich. In der Aufnahmesituation zeigt der Patient eine Arm- und GesichtslĂ€hmung rechts, er ist benommen und aphasisch. Das Ereignis ist weniger als 45 min alt. Eine CCT-Untersuchung zeigt in dieser Phase noch keine FrĂŒhzeichen eines Hirninfarktes, wird aber zum Ausschluss einer Hirnblutung durchgefĂŒhrt. Eine doppler- und duplexsonographische Untersuchung der HalsgefĂ€ĂŸe zeigt Hinweise fĂŒr einen Verschluss der Arteria carotis interna (ACI) links. Die Diagnose lautet: Verschluss der ACI links mit ischĂ€mischem Hirninfarkt im Mediastromgebiet links. Es wird eine Lysetherapie eingeleitet. LĂ€hmung und Sprachstörung bilden sich völlig zurĂŒck. Dopplersonographisch zeigt sich weiterhin eine hochgradige Strömungsbehinderung der ACI links. Der Patient hat allerdings keine GefĂ€ĂŸrisikofaktoren. Aus diesem Grund wird die Anamnese noch einmal ĂŒberprĂŒft. Dabei berichtet der Patient, er sei kurz vor dem Ereignis gestĂŒrzt und sehr unglĂŒcklich mit der linken Halsseite gegen eine Tischkante gefallen. Die Verdachtsdiagnose einer Dissektion der Arteria carotis interna wird durch eine Kernspintomographie der HalsgefĂ€ĂŸe bestĂ€tigt.
Der Fehler bestand darin, den Begleiter des Patienten nicht ausfĂŒhrlich nach den UmstĂ€nden des Sturzes befragt zu haben.

Neurologische Untersuchungstechniken

Eine ausgefeilte Diagnosetechnik ist auch heute noch die DomĂ€ne der Neurologie. Dabei gilt die sogenannte neurologisch-topische Diagnostik als Ideal: allein aufgrund des Berichtes des Patienten ĂŒber seine Beschwerden (Anamnese) und eine körperliche Untersuchung ohne technische Hilfsmittel soll der genaue SchĂ€digungsort im Nervensystem angegeben werden. Dies erfordert eine genaue Befragung des Patienten und seiner Angehörigen, große Erfahrung in der klinischen Untersuchung von Patienten und sehr genaue theoretische Kenntnisse zur Krankheitslehre und Aufbau und Funktion des Nervensystems. Auf diese Weise können mehr als 90% aller relevanten Diagnosen in der Neurologie gestellt werden.

Anamneseerhebung in der Neurologie

Die Besonderheiten der Anamneseerhebung in der Neurologie ergeben sich aus der Natur der neurologischen Erkrankungen. Bei manchen Erkrankungen liegt der Beginn lange zurĂŒck, so dass die Patienten daran keine genaue Erinnerung haben. Dann finden die Patienten hĂ€ufig nicht die richtigen Worte fĂŒr die PhĂ€nomene, die den Neurologen interessieren. So wird manchmal eine LĂ€hmung mit einer SensibilitĂ€tsstörung verwechselt, eine Koordinationsstörung wird wie eine LĂ€hmung beschrieben und manchmal werden Kopf- und Gesichtsschmerzen verwechselt usw. In solchen FĂ€llen muss der Arzt die Anamnese der Patienten strukturieren. Das heißt, man muss eine Vorstellung von den Beschwerden haben, die der Patient haben könnte und dann genau erfragen, welche Störung vorliegt und die gebildete Hypothese, die Beschreibung des Patienten und die eigene Anschauung und der Befund der körperlichen Untersuchung in Übereinstimmung gebracht werden. Da dies hĂ€ufig nicht bei dem ersten GesprĂ€ch möglich ist, braucht die Neurologie Zeit. Es lohnt sich Patienten immer wieder nach ihren Beschwerden zu befragen und Angehörige hinzuzuziehen, um das Bild von der Störung des Patienten zu vervollstĂ€ndigen.

Manche Anamnesen können vollstĂ€ndig strukturiert werden. Hierzu gehört zum Beispiel die Befragung der Patienten mit Kopfschmerzen und Anfallsleiden. Die neurologische Anamnese dieser Erkrankungen umfasst bei der Epilepsie folgende Aspekte: Beginn der Erkrankung, Vorkommen von FieberkrĂ€mpfen in der Kindheit, Frequenz der AnfĂ€lle pro Zeiteinheit (Woche, Monat), tageszeitliche Bindung (Vorkommen zu bestimmten Tageszeiten), auslösende Faktoren, spĂŒren die Patienten, wenn ein Anfall kommt (Aura), wie lange dauert der Anfall, sind die Patienten bewusstlos, kommen Zungenbiss (an der Spitze der Zunge oder seitlich an der Zunge) vor, wird eingekotet oder eingenĂ€sst, fĂŒhrt der Anfall zu StĂŒrzen bei denen sich die Patienten verletzen, gibt es nach dem Anfall besondere Beschwerden (anhaltende Verwirrtheit, Sprachstörung oder Ă€hnliches), wenn Zeugen den Anfall beobachtet haben, können sie die motorischen EntĂ€ußerungen beschreiben, sind die Augen bei dem Anfall geöffnet oder geschlossen, wie fallen die Patienten hin, welche Medikamente in welcher Dosis wurden bisher verordnet, haben sie die AnfĂ€lle wirksam unterdrĂŒckt, wurden Medikamente regelmĂ€ĂŸig eingenommen, wurden Medikamentenspiegel bestimmt? Bei den Kopf- und Gesichtschmerzen strukturiert man die Befragung Ă€hnlich, fĂŒgt aber noch besondere Fragen zum Schmerzcharakter hinzu.

Abschließend ist zu sagen, dass eine Anamneseerhebung sich immer an den Beschwerden des Patienten und an der vermuteten Erkrankung orientiert. Einen Patienten mit der Erstmanifestation einer entzĂŒndlichen Erkrankung des zentralen Nervensystems befragt man anders als einen Patienten mit einer Parkinson-Krankheit. Manchmal sind Fremdanamnesen die einzigen Informationen, die man in einer Notfallsituation erhĂ€lt. Manche Patienten können ĂŒberhaupt keine Angaben zu ihrer Erkrankung machen (kleine Kinder, Tiere in der Tierneurologie). Solche Situationen sind immer eine besondere Herausforderung.

Die körperliche Untersuchung in der Neurologie

Eine vollstÀndige klinisch-neurologische Untersuchung ist zeitaufwendig. Sie erfordert vom Patienten Geduld und aktive Mitarbeit.

Hirnnerven in ihrem Verlauf an der SchÀdelbasis

Hirnnervenfunktion: Es gibt zwölf Hirnnervenpaare. Die Funktion jedes Hirnnerven kann in einer neurologischen Untersuchung geprĂŒft werden. Da dies sehr aufwĂ€ndig ist, werden Hirnnerven meist nur „orientierend“ untersucht. Das heißt man macht eine unvollstĂ€ndige Untersuchung unter der Annahme, dass wahrscheinlich alles in Ordnung ist. Wenn jedoch eine Hirnnervenstörung vermutet wird, muss im Zweifelsfall jede einzelne Funktion genau geprĂŒft werden. Die ersten beiden Hirnnerven sind der Nervus olfactorius fĂŒr den Geruchssinn und der Nervus opticus fĂŒr den Sehsinn. Das Riechen wird mit Riechstoffen geprĂŒft (z. B. mit Kaffeepulver) und das Gesichtsfeld mittels der sogenannten Fingerperimetrie. Die Hirnnerven III, IV und VI steuern die Bewegungen der Augen (Bewegung eines Fingers des Arztes verfolgen). Der fĂŒnfte Hirnnerv ist der Nervus trigeminus. Er versorgt sensibel das Gesicht und motorisch die Kaumuskulatur. Der Nervus facialis ist der siebte Hirnnerv. Er versorgt motorisch die mimische Muskulatur. Der achte Hirnnerv ist fĂŒr Gehör- und Gleichgewichtsorgan zustĂ€ndig. Hier kommt der Stimmgabeltest zur Anwendung. Den Gleichgewichtssinn prĂŒft man sinnvollerweise nur, wenn er gestört ist. Die Patienten haben dann ein SchwindelgefĂŒhl. Zu diesem Zweck gibt es spezielle Methoden, mit denen man Schwindel provozieren kann. Der neunte Hirnnerv ist der Nervus glossopharyngeus. Er hilft beim Schlucken und vermittelt auch den Geschmack im hinteren Zungendrittel (dort schmeckt man bitter). Der zehnte Hirnnerv ist der Nervus vagus, er vermittelt die vegetative parasympathische Innervation der inneren Organe. Er versorgt sensorisch außerdem die Ohrmuschel und motorisch das Gaumensegel. Der elfte Hirnnerv steuert einen Teil der Nackenmuskulatur und der zwölfte Hirnnerv (Nervus hypoglossus) bewegt die Zunge.

Motorik: Die Motorik wird in verschiedenen Aspekten untersucht. Es kann mit verschiedenen Methoden die Kraft jeder Muskelgruppe und teilweise auch die von vielen einzelnen Muskeln geprĂŒft werden. Zur PrinziperlĂ€uterung ein Beispiel: Die Bewegung der Hand wird durch drei verschiedene Nerven ermöglicht: Nervus radialis, Nervus ulnaris und Nervus medianus. Der Ausfall eines der drei Nerven fĂŒhrt zu charakteristischen VerĂ€nderungen: Störungen der SensibilitĂ€t, BeeintrĂ€chtigung der Kraft, langfristig eine VerschmĂ€chtigung der Muskulatur (Muskelatrophie) und AbschwĂ€chung der jeweiligen Reflexe. Im Falle des Nervus medianus (etwa durch eine Verletzung im Bereich des Ellenbogens), kann die Funktion des Nerven beeintrĂ€chtigt werden. Da der Medianus die Beugemuskulatur fĂŒr Daumen, Zeige- und Mittelfinger versorgt, wird die Hand des Patienten beim Faustschluss keine volle Kraft entwickeln können. Das Öffnen des Drehverschlusses einer Flasche mit der betreffenden Hand ist nicht möglich. Die Muskulatur des Daumenballens wird mit der Zeit zurĂŒckgebildet.

Reflexe: Bei einer neurologischen Untersuchung können etwa zehn so genannte Muskeldehnungsreflexe geprĂŒft werden. An dieser Stelle wird zur ErlĂ€uterung nur ein einziger dieser Reflexe kurz erklĂ€rt werden. Allgemein bekannt ist der Patellarsehnenreflex: Man schlĂ€gt mit einem Reflexhammer leicht auf die Sehne, die unterhalb der Kniescheibe zur vorderen Seite des Schienbeins fĂŒhrt. Vorausgesetzt das zu untersuchende Bein ist so gelagert, dass der Unterschenkel frei schwingen kann, wird die Auslösung des Reflexes dazu fĂŒhren, dass das Bein im Knie gestreckt wird: Der Unterschenkel schwingt nach vorne (das ist die Reflexantwort). Das Prinzip ist dabei, dass durch den Schlag auf die Sehne der dazu gehörige Muskel (Musculus quadriceps femoris) kurz gedehnt wird. Die den Muskel versorgenden Nerven treten im Bereich der LendenwirbelsĂ€ule (L3,4) aus dem RĂŒckenmarkskanal. Über einen Reflexbogen wird die Reflexantwort eingeleitet. Wenn nun aufgrund einer GewebsverĂ€nderung im Bereich der Nervenaustrittsstellen der entsprechenden Lendenwirbelkörper Teile der Bandscheiben auf die Nervenwurzeln drĂŒcken, so hat dies außer den Schmerzen eine FunktionseinschrĂ€nkung zur Folge. Der Muskel wird nicht mehr richtig innerviert und fĂŒhrt somit zu einer SchwĂ€che der Streckung des Beines. Außerdem wird die Reflexantwort so beeintrĂ€chtigt, dass sie abgeschwĂ€cht im Seitenvergleich mit der gesunden Seite ist. Der abgeschwĂ€chte Reflex zeigt die sogenannte „periphere“ LĂ€hmung an. Der Ort der LĂ€sion sitzt nicht im Zentralnervensystem (Gehirn oder RĂŒckenmark), sondern im peripheren Nervensystem, hier im Bereich der Nervenwurzel.

SensibilitĂ€t: Es gibt vier verschiedene sensible QualitĂ€ten: Tast- und BerĂŒhrungsempfinden, Druckempfinden, Lage der ExtremitĂ€ten sowie Schmerz- und Temperaturempfinden. Die OberflĂ€che des menschlichen Körpers kann bezogen auf die SensibilitĂ€t in abgegrenzte Areale aufgeteilt werden. Dabei sieht diese Aufteilung der OberflĂ€che des Körpers in sensible Areale (Dermatome) jeweils anders aus, je nachdem ob eine Nervenwurzel oder ein Nerv im weiteren Verlauf geschĂ€digt ist. Bei einer SchĂ€digung des Nervus medianus erleidet man ein TaubheitsgefĂŒhl im Bereich der Innenhand zwischen Daumen und Zeigefinger (Medianusversorgungsgebiet). Wenn die Bandscheibe zwischen dem dritten und vierten Lendenwirbelkörper auf die jeweilige Nervenwurzel drĂŒckt, erleidet man ein TaubheitsgefĂŒhl in dem entsprechenden Versorgungsgebiet, das von der Außenseite des Oberschenkels auf die Innenseite des Unterschenkels reicht.

Koordination: Störungen der Koordination von Bewegungen können verschiedene Ursachen haben. Bei einer Funktionsstörung des Kleinhirns kann es zu einer sogenannten Ataxie kommen. Eine solche Bewegungsstörung verursacht einen ĂŒber das Ziel hinausschießenden Bewegungsablauf. Man prĂŒft dies zum Beispiel mittels Zeigeversuch (mit geschlossenen Augen den Zeigefinger in großem Bogen auf die Nasenspitze aufsetzen). Auch bei SensibilitĂ€tsstörungen kommt es zu BeeintrĂ€chtigungen des Bewegungsablaufes. Alkoholismus und Diabetes sind hĂ€ufige Ursachen einer sensiblen Neuropathie bei der es zu Störungen der peripheren Nervenfunktion, bevorzugt in den unteren ExtremitĂ€ten mit TaubheitsgefĂŒhl, kommt. Da die Patienten den Boden nicht richtig spĂŒren, gehen sie unsicher und breitbasig (Seemannsgang).

Muskeltonus: Manche Erkrankungen (Multiple Sklerose, Morbus Parkinson) verursachen typische VerĂ€nderungen der Tonisierung der Muskulatur. Normalerweise lassen sich Gliedmaßen passiv ohne Widerstand bewegen, wenn die Patienten sich entspannen. Menschen mit einer Multiplen Sklerose zeigen hĂ€ufig eine spastische Gangstörung (der Gang sieht staksig und ungelenk aus) und man kann den erhöhten Muskeltonus in den Beinen spĂŒren, indem man das entspannte Bein des Patienten im Knie beugt und streckt. Dabei spĂŒrt man eine plötzliche Widerstandserhöhung bei der Bewegung, die nachlĂ€sst, wenn man die Kraftwirkung zurĂŒcknimmt. Ähnliches gilt fĂŒr den sogenannten Rigor der Muskulatur bei der Parkinsonkrankheit. Ein fĂŒr diese Erkrankung in diesem Zusammenhang charakteristisches Zeichen ist das sog. ZahnradphĂ€nomen.

Meningismus: Die Nackensteifigkeit kommt durch eine Reizung der HirnhĂ€ute zustande und zeigt sich vor allem in einer Schonhaltung der Patienten. Getestet wird dies durch verschiedene Manöver, die die HirnhĂ€ute leicht dehnen (z. B. Vorbeugen des Kopfes). Allerdings ist die Untersuchung fĂŒr Patienten mit einer Meningitis sehr schmerzhaft.

Pyramidenbahn

Pyramidenbahnzeichen: Die Pyramidenbahn besteht aus einem BĂŒndel von NervenzellfortsĂ€tzen, die von Stirnhirn bis zu den ersten Umschaltstellen im RĂŒckenmark ununterbrochen durchlaufen. Diese Zellen sind so etwas wie ein Schrittmacher der willkĂŒrlichen Bewegungen. Der Name Pyramidenbahn stammt von einer Struktur im Hirnstamm (der pyramis), durch die die Pyramidenbahn hindurchlĂ€uft. Wenn dieses NervenbĂŒndel an irgendeiner Stelle unterbrochen wird, kommt es zu einem typischen Funktionsausfall: einer spastischen LĂ€hmung (Kraftminderung mit Muskeltonuserhöhung). Die Ursachen können völlig unterschiedlich sein: Eine Verletzung der WirbelsĂ€ule und des RĂŒckenmarkes, eine Durchblutungsstörung im Hirnstamm, eine Hirnblutung im Bereich der sogenannten Kapsel oder ein Tumor in der Großhirnrinde an der entsprechenden Stelle. Neben der LĂ€hmung und der Muskeltonuserhöhung finden sich dann hĂ€ufig sogenannte Pyramidenbahnzeichen. Man meint damit in erster Linie das Anheben (Dorsalextension) der großen Zehe beim Bestreichen der Fußsohle an ihrem Außenrand (Babinski-Reflex).

Weitere Untersuchungsverfahren: Bei verschiedenen Erkrankungen werden besondere Untersuchungen durchgefĂŒhrt. So kann man mit bestimmten Verfahren die Schweiß-Sekretion prĂŒfen oder die Anpassung von Blutdruck und Puls bei Belastung. Nach SchlaganfĂ€llen prĂŒft man die motorischen Funktionen der Sprache, wenn eine Dysarthrie vorliegt oder die grammatischen Funktionen der Sprache im Falle einer Aphasie. Störungen komplexer BewegungsablĂ€ufe ohne BeeintrĂ€chtigung von Kraft und Empfinden nennen wir Apraxien (ein Beispiel wĂ€re das Anziehen einer Jacke). Manche Patienten bemerken nach einem Schlaganfall ihr neu entstandenes Defizit nicht (Anosognosie). Manchmal tritt nach einem Schlaganfall ein Gesichtsfeldausfall ein, den die Patienten nicht bemerken. Das Nichtbemerken dieser Störung wird Neglect genannt. FĂŒr diese PhĂ€nomene gibt es besondere Untersuchungsverfahren. Ein weiteres besonderes Gebiet ist die neurologische Untersuchung von bewusstseinsgestörten Patienten und kleinen Kindern.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Untersuchungsmethoden, die hier kurz vorgestellt wurden und von denen nur eine unvollstĂ€ndige Auswahl gegeben werden konnte, fĂŒr das Erkennen neurologischer Erkrankungen unersetzlich sind. Kein technisches Verfahren kann an die Stelle einer aufmerksamen Beobachtung und eines einfĂŒhlsamen GesprĂ€chs sowie der vielen verschiedenen Manöver und PrĂŒfungen treten. Das Ziel aller dieser Maßnahmen ist eine Diagnose und damit die Bestimmung, welche neurologische Erkrankung vorliegt.

Technische Untersuchungsverfahren in der Neurologie

Die technischen Untersuchungsverfahren in der Neurologie sind sehr vielgestaltig.

Durch die Untersuchung biologischen Materials wie Blut (Laborwerte), Nervenwasser (Liquordiagostik), Gewebeproben von Nerven und Muskeln sowie Genanalysen können eine Reihe von Krankheiten diagnostiziert werden.

Ein weitere Gruppe von Untersuchungsverfahren ist die Messung elektrischer PhÀnomene, wie die der Hirnströme (Elektroenzephalographie (EEG), Evozierte Potentiale), der Muskelfunktionen (Elektromyografie, EMG), der elektrischen Funktionen der Nerven (Nervenleitgeschwindigkeit durch Elektroneurographie, ENG) und die transkranielle Magnetstimulation.

Die hirnversorgenden GefĂ€ĂŸe können mittels Ultraschall (extrakranielle und transkranielle Doppler- und Duplexuntersuchungen) und invasiver Verfahren (z. B. Angiografie) untersucht werden.

Bildgebende Verfahren zur Darstellung des Gehirns und RĂŒckenmarks sind Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) sowie die sogenannten funktionellen bildgebenden Verfahren: Positronen-Emissionstomografie (PET), Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT), Funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT) und Magnetoenzephalographie (MEG).

Die klinische Methode und die klinische RealitÀt

Die Hinweise auf Fehler in der Anwendung der klinischen Methode sollten die Tatsache zum Ausdruck bringen, dass im klinischen Alltag manchmal nicht nach der klinischen Methode gearbeitet wird. Die meisten Lehrbuchautoren stimmen der Überzeugung zu, dass technische Untersuchungen die klinische Methode nicht ersetzen dĂŒrfen. Zudem gilt, dass die DurchfĂŒhrung technischer Untersuchungen die Funktion erfĂŒllen soll, klinische Hypothesen zu prĂŒfen. Kurz gesagt soll eine Computertomographie nicht die klinische Diagnostik ersetzen. Immer dann, wenn bei einem diagnostischen Vorgehen diese Grundregeln verletzt werden, ist das Risiko groß, Fehler zu machen oder ĂŒberhaupt keine Diagnose stellen zu können. Bevor nun in einem besonderen Kapitel die neurologischen Erkrankungen skizziert werden, muss der Gang der klinischen Methode in der Neurologie um einen weiteren Schritt ergĂ€nzt werden. Dabei handelt es sich darum, alle Kenntnisse, die bislang gewonnen wurden, syndromal zu formulieren. Konkret heißt dies: Lassen die Daten (Anamnese, Befund und neurophysiologische Überlegungen) es zu, die Beschwerden eines Patienten einem der bekannten neurologischen Syndrome zuzuordnen? Diese Frage ist der notwendige letzte Schritt, bevor eine neurologische Diagnose gestellt werden kann und soll im nĂ€chsten Abschnitt nĂ€her erlĂ€utert werden.

Die neurologischen Syndrome

Ein Syndrom ist eine Gruppe von gleichzeitig auftretenden Krankheitszeichen. Es gibt in der Neurologie etwa ein Dutzend Syndromgruppen und in jeder Syndromgruppe zahlreiche Syndrome. Zu jedem Syndrom gehören verschiedene neurologische Krankheiten, die zudem völlig anders als die Syndrome gegliedert werden. ZunÀchst seien die verschiedenen Syndromgruppen genannt und kurz charakterisiert.

Die Syndrome des peripheren Nervensystems gliedern die Syndrome, die Störungen der Nerven in ihrem Verlauf außerhalb des Wirbelkanales betreffen. Es sind dies die meist traumatisch bedingten LĂ€sionen peripherer Nerven, der Nervengeflechte (Plexus), der Nervenwurzeln und des Grenzstrangs sowie die Polyneuropathien.

Mit dem Begriff der zerebralen Syndrome werden zunÀchst die vier Gruppen hirnlokaler Syndrome zusammengefasst. Es handelt sich dabei um die HemisphÀrensyndrome, die Hirnstammsyndrome, die extrapyramidalen Syndrome und die Kleinhirnsyndrome. Diese Syndromgruppen lassen sich noch weiter untergliedern.

Unter dem Begriff RĂŒckenmarkssyndrome werden fĂŒnf verschiedene Syndromgruppen zusammengefasst: die kompletten Querschnittsyndrome, das Halbseitensyndrom des RĂŒckenmarkes, das zentrale RĂŒckenmarksyndrom, das Syndrom der HinterstrĂ€nge und das Vorderhornsyndrom.

Es gibt fĂŒnf verschiedene Neuroophthalmologische Syndrome: Das Syndrom der Olfaktoriusrinne, des KeilbeinflĂŒgels, der Orbitaspitze, das Foster Kennedy-Syndrom und das Sinus-cavernosus-Syndrom.

Der Schwindel (Vertigo) wird zweifach unterteilt: die vestibulÀren und die nicht-vestibulÀren Formen.

Es gibt drei verschiedene neurootologische Syndrome: das Syndrom der Pyramidenspitze, des Foramen jugulare und das KleinhirnbrĂŒckenwinkelsyndrom.

Man unterscheidet zwei verschiedene Gruppen meningealer Syndrome: die akuten und die chronischen meningealen Syndrome.

Es gibt drei verschiedene Hirndrucksyndrome: die transfalxiale, die mesenzephale und die bulbÀre Einklemmung. Ihr entsprechen die verschiedenen Formen der Bewusstseinsstörung in dem Abschnitt Neuropsychologische Syndrome.

Es gibt fĂŒnf verschiedene Kopfschmerztypen, die man als Syndromgruppen auffassen kann: die gefĂ€ĂŸbedingten anfallsartigen Kopfschmerzen, die idiopathischen anfallsartigen Gesichtsneuralgien, die diffusen Dauerkopfschmerzen mit akutem Beginn und die ebensolchen mit schleichendem Beginn sowie die lokalisierten Dauerkopfschmerzen.

Eine besondere Gruppe in der neurologischen Syndromlehre sind die vier verschiedenen Liquorsyndrome.

Die vertebragenen Syndrome unterscheidet man nach ihrer Lokalisation: Hals-, Brust- und LendenwirbelsÀule.

Schließlich unterscheidet man fĂŒnf verschiedene Gruppen von neuropsychologischen Syndromen: die schweren Bewusstseinsstörungen, die Aphasien, die Apraxien, die Agnosien und die Amnesien.

Der Gegenstand der Neurologie: die neurologischen Erkrankungen

In der Neurologie werden folgende Erkrankungsgruppen behandelt:

  • GefĂ€ĂŸerkrankungen: hierzu zĂ€hlen insbesondere der ischĂ€mische Hirninfarkt und die verschiedenen Formen der Hirnblutungen.
  • Basalganglienerkrankungen: hierzu zĂ€hlt vor allem die Parkinson-Krankheit.
  • Nervenverletzungen: in Zusammenarbeiten mit Neurochirurgen und Unfallchirurgen werden alle Formen von Nervenverletzungen behandelt.
  • Neubildungen: Tumoren von Gehirn, RĂŒckenmark und peripheren Nerven.
  • Bandscheibenerkrankungen: alle Formen der mechanischen Nervenwurzelreizungen, die nicht oder nicht sofort operiert werden mĂŒssen, werden von Neurologen behandelt.
  • Anfallsleiden: hierzu gehört die Behandlung der epileptischen und nichtepileptischen Anfallsleiden.
  • EntzĂŒndliche Erkrankungen des Zentralnervensystems: hierzu zĂ€hlen die vornehmlich bakteriellen und viralen Infektionen von Hirn- und RĂŒckenmarksgewebe und -hĂ€uten.
  • Entmarkungskrankheiten: hierzu zĂ€hlt in erster Linie die Multiple Sklerose.
  • PrimĂ€r degenerative Erkrankungen: hierzu zĂ€hlen die Demenzen, die sog. Motoneuronerkrankungen (amyotrophe Lateralsklerose, spinale Muskelatrophien) und die degenerativen Kleinhirnerkrankungen (die hereditĂ€ren Ataxien).
  • Dysraphische Störungen (die sog. Verschlusskrankheiten) und Fehlbildungskrankheiten (Phakomatosen).
  • Erkrankungen des peripheren Nervensystems: z. B. Polyneuropathien.
  • Muskelerkrankungen: die Muskeldystrophien, die Myotonien und die entzĂŒndlichen Muskelerkrankungen, die Myositiden.
  • Störungen der neuromuskulĂ€ren Übertragung: in erster Linie die Myasthenie.
  • Kopf- und Gesichtsschmerzen: hier vor allem die MigrĂ€ne.

Therapieprinzipien der Neurologie

Die Neurologie galt viele Jahre als eine Disziplin, in der sehr aufwĂ€ndige diagnostische Verfahren angewandt wurden und wenige therapeutische Möglichkeiten bestanden. Dies hat sich in den letzten Jahren grundlegend gewandelt. Viele neurologische Erkrankungen sind heute weitaus besser als noch vor wenigen Jahrzehnten behandelbar. Entscheidend fĂŒr die Verbesserung der Versorgung von Schlaganfallpatienten ist die nunmehr zur Routine gewordene bildgebende Diagnostik, die eine Unterscheidung zwischen ischĂ€mischen Hirninfarkten und Hirnblutungen erlaubt. Zur Behandlung der Parkinsonkrankheit stehen heute verschiedene Medikamentengruppen zur VerfĂŒgung. Bei der Behandlung der Anfallsleiden kann bei ausreichender Mitarbeit der Patienten in vielen FĂ€llen eine Anfallsfreiheit erreicht werden. Die infektiös-entzĂŒndlichen Erkrankungen des Nervensystems sind bei frĂŒhzeitiger Diagnostik fast alle vollstĂ€ndig heilbar. Die Multiple Sklerose ist weiterhin nicht heilbar, seit der EinfĂŒhrung der Interferone sind die VerlĂ€ufe aber besser beeinflussbar geworden. Bei den meisten degenerativen Erkrankungen des Nervensystems, den Fehlbildungen und angeborenen Muskelerkrankungen sind die Behandlungsmöglichkeiten weiterhin sehr begrenzt.

Besonderheiten der Tierneurologie

Auch fĂŒr TierĂ€rzte stellt die Neurologie eine große Herausforderung dar, denn neben der großen KomplexitĂ€t des Nervensystems wird er mit zusĂ€tzlichen Handicaps belastet. Zum einen ist er, im Gegensatz zum Humanneurologen, nur in den seltensten FĂ€llen Spezialist, der „nur“ neurologische FĂ€lle zu behandeln hat.

Ein weiteres Problem stellt das große Artenspektrum dar. Erkenntnisse aus der Humanmedizin lassen sich nur fĂŒr wenige Erkrankungen ĂŒbertragen, da andere SĂ€ugetiere, Vögel oder gar Reptilien deutliche neuroanatomische und -funktionelle Differenzen aufweisen und das klinische Bild einer bestimmten neurologischen Erkrankung je nach Art erheblich abweichen kann. Selbst ein schwerer Schlaganfall mit komplettem Ausfall des Versorgungsgebiets der Arteria cerebri media, der beim Menschen eine komplette HalbseitenlĂ€hmung verursacht, fĂŒhrt bei einem Schaf lediglich zu milden Störungen der Haltungsreflexe, aber kaum zur BeeintrĂ€chtigung des Gangbildes. Am auffĂ€lligsten ist noch ein Schiefhals, der aber auch viele andere Ursachen haben kann. Dies ist in den Unterschieden hinsichtlich der Kreuzung der Pyramidenbahn und der ganz unterschiedlichen Bedeutung des pyramidalen und des extrapyramidalen Systems fĂŒr die Bewegungsmuster begrĂŒndet.

Die neuroanatomische Vielfalt ist außerdem dafĂŒr verantwortlich, dass viele neurologische Erkrankungen bei Tieren nur ungenĂŒgend erforscht sind. Die Tierneurologie ist eine relativ junge Wissenschaft, mit nur wenigen ausgewiesenen Spezialisten und geringen Budgets, die allenfalls die wichtigsten Erkrankungen und dies auch nur bei den am weitesten verbreiteten Vertretern der Haustiere (vor allem Pferd und Hund) intensiver erforschen kann. Bei exotischen Tierarten muss der Tierarzt immer von ihm bekannten Spezies extrapolieren.

Ein weiteres Problem stellt die begrenzte Kommunikation dar. In der Humanneurologie ist die intensive Befragung des Patienten, die Anamnese, ein wichtiges Element der Diagnostik. Ein Tier kann dem Tierarzt natĂŒrlich nur wenig mitteilen, eine Befragung vor und wĂ€hrend der Diagnostik ist nicht möglich. Der Tierarzt ist auf die Beobachtungsgabe des Tierbesitzers angewiesen, manchmal auch seiner Phantasie ausgesetzt. Das Tier kann zwar SchmerzĂ€ußerungen machen, aber schon diese sind nicht nur zwischen den Arten, sondern auch individuell stark variierend. So kann ein Tier mit einer bestimmten Erkrankung, eventuelle Schmerzen stoisch ertragen, vor allem noch im Stress des Behandlungszimmers, ein anderes, eigentlich gesundes Tier, auf bestimmte Manipulationen ĂŒberempfindlich oder aggressiv reagieren. Wichtige diagnostische Kriterien wie zum Beispiel die Zweipunktdiskrimination, also die FĂ€higkeit der örtlichen Unterscheidung der Herkunft eines Schmerzreizes, lassen sich bei Tieren nicht erheben. Das Tier kann zwar Schmerzen Ă€ußern, aber dem Tierarzt nicht mitteilen, ob es den zweiten Schmerz an der gleichen oder einer benachbarten Stelle empfindet.

Schließlich ist die Tiermedizin viel stĂ€rker kostenorientiert als die Humanmedizin. Bei Nutztieren sind aufwĂ€ndige Diagnostik oder Behandlungen meist von vornherein ausgeschlossen. Aber auch bei Hobbytieren muss der medizinische Aufwand immer vom Besitzer toleriert bzw. auch finanziell getragen werden können. Kostenintensive GroßgerĂ€te wie CT oder MRT sind nur in sehr wenigen großen Tierkliniken vorhanden. Und selbst eine aufwĂ€ndig gesicherte Diagnose muss nicht zwangslĂ€ufig zu einer (bezahlbaren) Therapie fĂŒhren (so sie ĂŒberhaupt möglich ist), was fĂŒr beide Seiten, Besitzer und Tierarzt am Ende unbefriedigend ist.

Krankheitsgruppen

Die neurologischen Erkrankungen der Haustiere werden ĂŒblicherweise in acht Krankheitsgruppen unterteilt, die man sich, in Anlehnung an VeterinĂ€r und Vitamin D mit dem Akronym VETAMIN D merken kann:

  • VaskulĂ€re Erkrankungen (lat. vas=BlutgefĂ€ĂŸ): In diese Gruppe werden alle GefĂ€ĂŸkrankheiten wie Missbildungen, Blutungen oder IschĂ€mien eingeordnet. VaskulĂ€re Erkrankungen sind bei Tieren relativ selten, lediglich Infarkte des RĂŒckenmarks treten etwas hĂ€ufiger auf.
  • EntzĂŒndungen: In diese Gruppe gehören viral (z. B. Tollwut), bakteriell (z. B. Listeriose), mykotisch, parasitĂ€r oder immunpathologisch bedingte EntzĂŒndungen des Nervensystems.
  • Traumatische Erkrankungen: Hier werden alle Erkrankungen durch mechanische Ursachen eingeordnet, die eine direkte oder indirekte (z. B. durch traumatisch bedingte Blutungen) SchĂ€digung hervorrufen.
  • Anomalien: Anomalien sind angeborene Fehlbildungen, die entweder genetisch bedingt oder durch Infektionen wĂ€hrend der prĂ€natalen Entwicklung verursacht sein können.
  • Metabolisch-toxische Erkrankungen: In diese Gruppe gehören alle Erkrankungen, die durch Mangel an NĂ€hrstoffen, Vitaminen und Spurenelementen oder durch endogene Toxine (z. B. Harnstoff) hervorgerufen werden.
  • Idiopathische Erkrankungen: Idiopathische (ohne erkennbare Ursache) Erkrankungen zeigen keine erkennbaren morphologischen VerĂ€nderungen am Nervensystem, sondern nur Funktionsstörungen wie z. B. die Epilepsie.
  • Neoplasien: In diesen Komplex werden Neubildungen (Neoplasie), also alle Tumorerkrankungen eingeordnet. Dies können Tumoren der Nervenzellen sein, wobei bei Tieren nahezu ausnahmslos Tumore der Gliazellen (Gliome) vorkommen. Eine zweite Gruppe sind Tumoren, die von mesenchymalen Geweben ausgehen, wie Meningeome.
  • Degenerative Erkrankungen: Degenerative Erkrankungen sind durch pathologische Ablagerung von Stoffen (z. B. Amyloidose), durch das Absterben spezieller Nervenzellpopulationen oder durch Entmarkung der Nervenbahnen (Leukodystrophie) gekennzeichnet und sind meist erblich bedingt.

Historische Aspekte

Die Neurologie, so wie wir sie heute kennen, ist sehr stark mit den Entwicklungen im Bereich der Anatomie und Histologie verbunden. Erst seitdem regelmĂ€ĂŸige Obduktionen stattfinden und vor allem durch die Entwicklung des Mikroskopes konnten Strukturen und deren ZusammenhĂ€nge aufgeklĂ€rt werden.

Die ersten Hinweise auf „neurologische“ Behandlungsversuche gewinnt man durch archĂ€ologische Funde. Etwa 10.000 v. Chr. wurde die erste Trepanation durchgefĂŒhrt. Die Eröffnung des SchĂ€dels ist eine der wenigen fassbaren Behandlungsmethoden, da die VerĂ€nderungen am Knochen auch nach Jahrtausenden noch nachgewiesen werden können. Weltweit konnten mehrere Hundert derartig eröffnete SchĂ€del gefunden werden. Großteils wurden diese Eingriffe von den Patienten ĂŒberlebt, was durch Regenerationsprozesse des Knochens nachweisbar ist. Die damalige Technik war derart ausgefeilt, dass die Dura mater normalerweise nicht eröffnet wurde, eine wesentliche Voraussetzen fĂŒr das Überleben. Über die GrĂŒnde fĂŒr derartige Eingriffe kann nur spekuliert werden, anzunehmen sind neurologische Symptome wie starke Kopfschmerzen, epileptische AnfĂ€lle oder aber auch rituelle Handlungen.

Erste Dokumente, welche neurologische Symptome beschreiben, stammen aus Ägypten, wo um das 14. Jahrhundert v. Chr. Kopfschmerzen, Epilepsien und SchwindelanfĂ€lle beschrieben wurden. Man findet ebenso erste anatomische Beschreibungen des Gehirns und umgebender Strukturen. Des Weiteren werden unfallbedingte neurologische Symptome, wie etwa LĂ€hmungen oder Blutungen aus Nase und Ohr bei SchĂ€delfrakturen erwĂ€hnt. Ebenso finden sich diverse bildliche Darstellungen verschiedener neurologischer Erkrankungen.

Antike

Pythagoras und Anaxagoras haben erstmals das Gehirn als Sitz des Denkvermögens, der Empfindungen und der Seele beschrieben und die Verbindung von Gehirn und Nerven beschrieben. Im Gegensatz zu diesen Überlieferungen sind von Hippokrates entsprechende schriftliche AusfĂŒhrungen bekannt.

Siehe auch

Literatur und Quellen

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Weblinks

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  • Neurologie — Neurologie, griech. deutsch, Nervenlehre, Theil der Anatomie 
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  • Neurologie — La neurologie est la discipline mĂ©dicale clinique qui Ă©tudie l ensemble des maladies du systĂšme nerveux, et en particulier du cerveau. Cette spĂ©cialitĂ© mĂ©dicale s est sĂ©parĂ©e de la psychiatrie au XXe siĂšcle. Le terme de Neurologie a Ă©tĂ©… 
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  • Neurologie — Nervenheilkunde * * * Neu|ro|lo|gie 〈f. 19; unz.; Med.âŒȘ Wissenschaft, Lehre von den Nervenkrankheiten; Sy Nervenheilkunde [<grch. neuron, „Sehne, Band, Nerv“ + logos „Wort, Kunde, Darstellung“] * * * Neu|ro|lo|gie, die; ↑ [ logie]: 1.… 
   Universal-Lexikon

  • NEUROLOGIE — n. f. T. de MĂ©decine Ă©tude de l’anatomie, de la physiologie ou de la pathologie du systĂšme nerveux 
   Dictionnaire de l'Academie Francaise, 8eme edition (1935)


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