Schlaganfall

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Schlaganfall

Als Schlaganfall (auch Gehirnschlag, zerebraler Insult, apoplektischer Insult, Apoplexia cerebri, Ictus apoplecticus, in der medizinischen Umgangssprache h√§ufig verk√ľrzend auch Apoplex oder Insult) wird eine pl√∂tzlich auftretende Erkrankung des Gehirns bezeichnet, die oft zu einem anhaltenden Ausfall von Funktionen des Zentralnervensystems f√ľhrt und durch kritische St√∂rungen der Blutversorgung des Gehirns verursacht wird.

Inhaltsverzeichnis

Begriffe

Die Terminologie des Schlaganfalls wird nicht einheitlich benutzt. Gleichbedeutend zum Begriff Schlaganfall sind auch die englischen Termini Stroke und Cerebrovascular accident (CVA).[1] Diese Bezeichnungen werden h√§ufig als Oberbegriff f√ľr unterschiedliche neurologische Krankheitsbilder benutzt, deren wichtigste Gemeinsamkeit pl√∂tzliche Symptome nach einer auf das Gehirn begrenzten Durchblutungsst√∂rung sind, wobei der Funktionsverlust definitionsgem√§√ü[2] nicht auf prim√§re St√∂rungen der Erregbarkeit von Nervenzellen zur√ľckzuf√ľhren sein darf (konvulsive St√∂rung, siehe Epilepsie).

Epidemiologie

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Jährliche Häufigkeiten in Deutschland[3]:

  • durch Minderdurchblutung prim√§r isch√§mischer Hirninfarkte (Inzidenz) 160‚Äď240 Ereignisse/100.000 Einwohner
  • Hirnblutungen (24/100.000)
  • Einblutungen in den das Gehirn umgebenden Liquorraum, sogenannte Subarachnoidalblutungen (6/100.000)
  • Schlaganf√§lle ungekl√§rter Ursache (8/100.000)

Somit geh√∂rt der Schlaganfall zu den h√§ufigsten Erkrankungen in Deutschland und ist auch die dritth√§ufigste Todesursache in Deutschland: 2006 stellte das Statistische Bundesamt 65.133 Todesf√§lle fest, was einem Anteil von 7,9 % entspricht.

Dar√ľber hinaus ist der Schlaganfall die h√§ufigste Ursache f√ľr mittlere und schwere Behinderung.

Schlaganfallformen ‚Äď Minderdurchblutung oder Blutung

Dem Schlaganfall liegt ein pl√∂tzlicher Mangel der Nervenzellen an Sauerstoff und anderen Substraten zugrunde. Grob unterscheiden lassen sich die pl√∂tzlich auftretende Minderdurchblutung (Isch√§mischer Schlaganfall beziehungsweise Hirninfarkt) und die akute Hirnblutung (h√§morrhagischer Infarkt oder Insult), die jedoch sekund√§r aufgrund ihrer raumfordernden Wirkung bzw. aufgrund des Fehlens des Blutes in nachgeordneten Regionen ebenfalls zu einer Isch√§mie f√ľhrt. Bei prim√§r isch√§mischen Infarkten kann es ebenfalls zu sekund√§ren Blutungen im Infarktgebiet (h√§morrhagische Infarzierung) kommen.[4]

Die Unterscheidung zwischen Minderdurchblutung und Blutung ist erst durch bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sicher möglich, wobei in den ersten Stunden beide Bildgebungsmethoden insbesondere beim primär ischämischen Hirninfarkt noch unauffällig sein können. Die Verdachtsdiagnose einer Subarachnoidalblutung, welche in Folge einer geplatzten Arterie (zum Beispiel aufgrund eines Aneurysmas) entsteht, kann insbesondere bei nur milder Symptomatik (zum Beispiel alleinige Kopfschmerzen) durch den Nachweis von Blutbestandteilen im Nervenwasser bei der Lumbalpunktion bestätigt werden.

K√ľrzer als 24 Stunden andauernde Minderdurchblutungen ohne sichtbare Folgen wurden fr√ľher als Transitorische isch√§mische Attacke (TIA) bezeichnet. Obwohl in den alten Leitlinien und auch in Lehrb√ľchern noch h√§ufig erw√§hnt, wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f√ľr Neurologie 2005 darauf hingewiesen, dass die klassische Differenzierung von transitorisch isch√§mischen Attacken (TIA) und vollendeten isch√§mischen Schlaganf√§llen als √ľberholt gilt. Grund daf√ľr ist einerseits, dass auch bei vielen Patienten mit einer sogenannten TIA morphologische Hirnsch√§den nachweisbar sind und andererseits das Risiko f√ľr einen Re-Infarkt nach TIA und vollendetem Schlaganfall etwa gleich gro√ü ist. Abgesehen von der Frage der Lyse sollen sowohl ‚Äěvollendete‚Äú Schlaganf√§lle als auch fr√ľher als TIA bezeichnete Zust√§nde gleich behandelt werden.[5] Der Begriff (prolongiertes) reversibles isch√§misches neurologisches Defizit (RIND/PRIND) f√ľr l√§nger als 24 Stunden, aber k√ľrzer als drei Wochen anhaltende Befunde soll ebenfalls nicht mehr angewendet werden, da dies bereits einem manifesten Schlaganfall entspricht.[6] Gleiches gilt f√ľr die Beschreibung eines partiell reversiblen isch√§mischen neurologischen Syndroms (PRINS).

Symptome

Als Zeichen eines Schlaganfalles können plötzlich, je nach Schweregrad, auch gleichzeitig mehrere Symptome auftreten:[7]

Diagnostik

Die Unterscheidung zwischen Minderdurchblutung und Blutung ist erst durch bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sicher möglich, wobei in den ersten Stunden beide Bildgebungsmethoden insbesondere beim primär ischämischen Hirninfarkt noch unauffällig sein können. Die Verdachtsdiagnose einer Subarachnoidalblutung, welche in Folge einer geplatzten Arterie (zum Beispiel aufgrund eines Aneurysmas) entsteht, kann insbesondere bei nur milder Symptomatik (zum Beispiel alleinige Kopfschmerzen) durch den Nachweis von Blutbestandteilen im Nervenwasser bei der Lumbalpunktion bestätigt werden.

Ein einfacher Test zur Erkennung eines Schlaganfalls durch Laien ist die Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).[8][9]

Merkwort ‚ÄúFAST‚ÄĚ (englisch)

√Ąrzte in den USA haben einen einfachen Test vorgestellt, mit dem auch unge√ľbte Personen innerhalb einer Minute einen Schlaganfall relativ sicher erkennen k√∂nnen: Sie m√ľssen nur beurteilen, ob ein Patient normal l√§cheln, beide Arme heben und halten und einen einfachen Satz verst√§ndlich formulieren kann. Im US-amerikanischen Raum hat sich zum besseren Einpr√§gen die Eselsbr√ľcke F-A-S-T (englisch: schnell) durchgesetzt. Sie steht f√ľr face ‚Äď arms ‚Äď speech ‚Äď time[10]:

  • Bitten Sie die Person, zu l√§cheln. (Das Gesicht wird bei L√§hmung einseitig verzogen.)
  • Bitten Sie die Person, gleichzeitig beide Arme nach vorne zu heben, Handfl√§chen nach oben. (Bei einer L√§hmung kann ein Arm nicht gehoben werden bzw. sinkt oder dreht sich, vor allem bei geschlossenen Augen, ab.)
  • Bitten Sie die Person, einen einfachen Satz nachzusprechen, zum Beispiel: ‚ÄěIch ben√∂tige keine Hilfe.‚Äú (Der Satz muss korrekt wiederholt werden, die Sprache darf nicht verwaschen sein.)

Mit diesem Test werden Schl√ľsselsymptome f√ľr einen Schlaganfall abgefragt. Ein Test mit einhundert Personen zeigte, dass sie gro√üteils einen Schlaganfall korrekt diagnostizierten. Eine Schw√§che der Arme erkannten 97 Prozent, Sprachdefizite 96 Prozent der Testpersonen einwandfrei. Aufgrund des L√§chelns der Patienten identifizierten 74 Prozent eine Gesichtsmuskelschw√§che. Wegen der damit verbundenen Zeitersparnis sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient bleibende Sch√§den davontr√§gt.

Therapie

Schlaganfallpatienten, auch Verdachtsfälle, sollten möglichst schnell ärztlich untersucht werden. In vielen Fällen gelingt es durch intravenöse oder intraarterielle Verabreichung von Medikamenten (Thrombolyse) ein eventuell vorhandenes Blutgerinnsel aufzulösen und das Gehirn vor einem dauerhaften Schaden zu bewahren.

Nach dem unverz√ľglichen Absetzen eines Notrufs sollte der Patient beobachtet und mit erh√∂htem Oberk√∂rper gelagert werden. Keine k√∂rperliche Belastung. Nichts trinken, nichts essen, da eine Aspirationsgefahr besteht. Das bedeutet, dass das Gehirn evtl. den Schluckvorgang nicht mehr richtig steuern kann und so die Gefahr des Verschluckens besteht. Notfalltransport mit Rettungswagen, eventuell mit Notarzt, in eine Stroke Unit (spezialisierte Abteilung f√ľr Schlaganfall-Behandlung, nicht unbedingt immer Bestandteil einer neurologischen Klinik) zur genauen Diagnostik und Therapie von m√∂glichen Komplikationen.[11]

Rehabilitation

Funktionserholung nach großem kortikalen Schlaganfall [fMRT]
Aktivitätsmuster bei Gesunden und Schlaganfall-Patienten, gemessen mit fMRT

Die Rehabilitation von Patienten mit zerebrovaskul√§rer Insuffizienz beginnt idealerweise postakut in oben genannten spezialisierten Behandlungszentren, sogenannten Stroke Units. Rehabilitative Ans√§tze wie das des Bobath-Konzepts erfordern ein hohes Ma√ü an interdisziplin√§rer Zusammenarbeit und sind bei konsequenter Ausf√ľhrung f√ľr den Rehabilitationsverlauf ma√ügeblich mitverantwortlich. Ein neuer und wissenschaftlich mehrfach validierter Ansatz ist die ‚ÄěConstraint-Induced Movement Therapy‚Äú (CIMT),[12] bei der durch Immobilisation des gesunden Arms f√ľr den Gro√üteil der Wachperiode der Patient zum Gebrauch der erkrankten Hand ‚Äěgezwungen‚Äú wird, wodurch krankhafte Anpassungsph√§nomene wie der ‚Äěerlernte Nichtgebrauch‚Äú verhindert werden k√∂nnen. Diese Therapiemethode ist auch bei schwer betroffenen Patienten und im chronischen Stadium einsetzbar.

Im Zentrum der neurologischen Rehabilitation stehen vor allem Ma√ünahmen, welche die K√∂rperwahrnehmung des Betroffenen f√∂rdern und im besten Falle zur vollst√§ndigen Kompensation verlorener F√§higkeiten f√ľhren.

So werden beispielsweise zur Wiederherstellung der Gehf√§higkeit mit Physiotherapeuten Gangmuster einge√ľbt. So arbeiten unter anderem Ergotherapeuten gezielt mit den Patienten zur (teilweisen) Wiederherstellung der sensomotorischen F√§higkeiten.

Die Bedeutung einer gezielten Logop√§die bereits in der Fr√ľhphase und √ľber einen langen Zeitraum wird h√§ufig untersch√§tzt und nur laienhaft angegangen.

Moderne Ans√§tze der Neurorehabilitation versuchen krankhafte Hirnaktivit√§t zu beeinflussen. So findet sich bei einigen Patienten eine enthemmte Aktivit√§t der nicht-gesch√§digten Hemisph√§re, welche die motorischen Funktionen der vom Schlaganfall betroffenen Hirnh√§lfte st√∂rt. Eine Reduktion der √úberaktivit√§t, zum Beispiel mit Hilfe der transkraniellen Magnetstimulation (TMS), kann bei einem Teil der Patienten zu einer besseren Funktion der gel√§hmten Hand f√ľhren.[13] Derzeit l√§uft an den National Institutes of Health (NIH) eine Multicenter-Studie zur Wirksamkeit der Magnetstimulationstherapie in Kombination mit einer pharmakologischen Stimulation mit dem Dopamin-Pr√§parat ‚ÄěLevo-DOPA‚Äú. Durch Letzteres sollen die TMS-Effekte verst√§rkt werden. Auch andere Medikamente aus der Gruppe der monoaminergen Substanzen wie Paroxetin (serotonerg), Fluoxetin (serotonerg) oder Reboxetin (adrenerg) k√∂nnen Schlaganfall-Defizite transient verbessern, wie in Placebo-kontrollierten Studien gezeigt werden konnte.[14] Ein neuer technischer Ansatz zur Verbesserung von Ausf√§llen besteht in der transkraniellen Gleichstrom-Behandlung (transcranial direct current stimulation, tDCS), was derzeit in mehreren Kliniken, unter anderem in Deutschland, √ľberpr√ľft wird.[15]

Siehe auch

Zu Einzelheiten bzgl. Symptomen, Diagnostik und Therapie siehe

Literatur

  • [Autorenkollektiv]: Meilensteine aus der Geschichte des Schlaganfalls. Von Apoplexis, Blutegeln und moderner Sekund√§rpr√§vention, Boehringer Ingelheim, Ingelheim [o.J.] (53 S.).

Lehrb√ľcher

  • J√∂rg Braun, Roland Preuss, Klaus Dalhoff: Klinikleitfaden Intensivmedizin, 6. Auflage, Urban & Fischer, M√ľnchen / Jena 2005, ISBN 978-3-4372-3760-7 (Medizinisches Lehrbuch).
  • Klaus Poeck, Werner Hacke: Neurologie. Mit 85 Tabellen [neue Approbationsordnung], 12., aktualisierte und erweitert Auflage, Springer, Heidelberg 2006, ISBN 978-3-540-29997-4 (Medizinisches Lehrbuch).
  • Patricia M. Davies: Hemiplegie. Ein umfassendes Behandlungskonzept f√ľr Patienten nach Schlaganfall und anderen Hirnsch√§digungen. In: Rehabilitation und Pr√§vention. 2., vollst√§ndig √ľberarbeitete Auflage, Springer, Berlin u. a. 2002, ISBN 3-540-41794-X (Lehrbuch zur krankengymnastischen Rehabilitation nach Schlaganfall).

Einzelnachweise

  1. ‚ÜĎ Hamann 2002: Hamann, Gerhard F.; Siebler, Mario; von Scheidt, Wolfgang: Schlaganfall: Klinik, Diagnostik, Therapie, Interdisziplin√§res Handbuch. ecomed Verlagsgesellschaft 2002, ISBN 3-609-51990-8.
  2. ‚ÜĎ Definition der WHO
  3. ‚ÜĎ Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f√ľr Neurologie: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f√ľr Neurologie. 3 Auflage. Georg Thieme, Stuttgart 2005, ISBN 3-13-132413-9.
  4. ‚ÜĎ Kolominsky-Rabas et al.: A prospective community-based study of stroke in Germany--the Erlangen Stroke Project (ESPro): incidence and case fatality at 1, 3, and 12 months. Stroke. 1998;29:2501-6. PMID 9836758
  5. ‚ÜĎ Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f√ľr Neurologie: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f√ľr Neurologie. 3 Auflage. Georg Thieme, Stuttgart 2005, ISBN 3-13-132413-9.
  6. ‚ÜĎ Clearingbericht "Deutsche Leitlinien zum Schlaganfall", 2005.
  7. ‚ÜĎ Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe: Symptome des Schlaganfalls. online, abgerufen am 30. Oktober 2011
  8. ‚ÜĎ M. S. Dittmar, B. Vatankhah, M. Horn, doi:10.1055/s-2004-828291 (2004)
  9. ‚ÜĎ Illustrierter Test auf der Internetseite der American Stroke Association: [1].
  10. ‚ÜĎ National Stroke Association
  11. ‚ÜĎ Liste von Stroke Units mit einer Zertifizierung seitens der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
  12. ‚ÜĎ Taub, E.; Uswatte, G.; Pidikiti, R: Constraint-Induced Movement Therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation--a clinical review. J Rehabil Res Dev. 1999 Jul;36(3):237-51. Review.
  13. ‚ÜĎ Nowak, D.A.; Grefkes, C., Fink, G.R.: Modern neurophysiological strategies in the rehabilitation of impaired hand function following stroke. Fortschr Neurol Psychiatr. 2008 Jun;76(6):354-60. Review. German.
  14. ‚ÜĎ Pariente, J.; Loubinoux, I.; Carel, C.; Albucher, J.F.; Leger, A.; Manelfe, C.; Rascol, O.; Chollet, F.: Fluoxetine modulates motor performance and cerebral activation of patients recovering from stroke. Ann Neurol. 2001 Dec;50(6):718-29.
  15. ‚ÜĎ Hummel, F.C.; Voller, B.; Celnik, P.; Floel, A.; Giraux, P.; Gerloff, C.; Cohen, L.G.: Effects of brain polarization on reaction times and pinch force in chronic stroke. BMC Neurosci. 2006 Nov 3;7:73.

Weblinks

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