Lungenentz√ľndung

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Lungenentz√ľndung

Bei der Lungenentz√ľndung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entz√ľndung des Lungengewebes. Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren oder Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Inhalation giftiger Stoffe oder immunologisch. Bei deutlicher Beteiligung der Pleura (Rippenfell), einer sog. Pleuritis, wird im klinischen Sprachgebrauch von Pleuropneumonie gesprochen. Die Entz√ľndung nach einer Strahlentherapie wird meist als Strahlenpneumonitis bezeichnet.

Inhaltsverzeichnis

Einteilung

Da eine Einteilung der Pneumonien nach dem Erreger (Bakterien, obligat intrazellul√§re Bakterien wie Rickettsien und Chlamydien, Viren, Mykoplasmen, Pilze, Protozoen, W√ľrmer) oft am fehlenden Erregernachweis scheitert, haben sich folgende Klassifizierungen durchgesetzt, welche f√ľr die weitergehende Diagnostik und Therapie von Bedeutung sind:

Prim√§re und sekund√§re Lungenentz√ľndungen

Man unterscheidet prim√§re und sekund√§re Pneumonien. Erkrankt ein gesunder Mensch an einer Lungenentz√ľndung, ohne dass er besondere Risikofaktoren aufweist, spricht man von einer prim√§ren Pneumonie. Im Gegensatz dazu findet sich bei der sekund√§ren Pneumonie ein pr√§disponierender Faktor oder ein ausl√∂sendes Ereignis f√ľr die Krankheit (siehe Risikogruppen).

Erreger prim√§rer Lungenentz√ľndungen sind meistens Pneumokokken, Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen (Legionella pneumophila) und Viren wie das Grippevirus, Adenovirus und Parainfluenzaviren. Das Erregerspektrum verschiebt sich bei sekund√§ren Pneumonien zu Herpesviren (CMV, HSV), Pilzen, Pneumocystis jirovecii, Protozoen (Toxoplasmose) sowie anaeroben Bakterien.

Klinische Einteilung

F√ľr die Einsch√§tzung des Erregerspektrums, diagnostische Erw√§gungen, die weitergehende Therapie und den Verlauf werden die Pneumonien eingeteilt nach der Situation, in der sie erworben wurden:

Liegt eine schwere ambulant erworbene Pneumonie vor, wird diese als sCAP bezeichnet (engl. severe community-acquired pneumonia). Eine sCAP liegt vor, wenn sich die in der Lunge lokalisierte Entz√ľndung generalisiert auf den K√∂rper ausbreitet und zu sepsis-assoziierten Komplikationen, wie Sepsis, septischer Schock oder Organversagen f√ľhrt.[1] Eine sCAP hat eine hohe Letalit√§t und bedarf einer intensiven antibiotischen Therapie, oft auch einer Beatmungstherapie auf einer Intensivstation. Das Vorliegen einer sCAP kann anhand von verschiedenen klinischen Kriterien von der normalen CAP unterschieden werden.[2]
  • Von immunsupprimierten, das hei√üt abwehrgeschw√§chten Patienten erworbene Pneumonien. Die Immunsuppression kann hierbei durch Krankheiten wie z.B. AIDS hervorgerufen werden oder aber durch Medikamente herbeigef√ľhrt und gew√ľnscht sein, wie z.B. nach Organtransplantationen.

Ambulant erworbene Pneumonien haben meist eine gute Prognose. Die nosokomialen Lungenentz√ľndungen bed√ľrfen von Beginn an einer aggressiveren Behandlung. Bei abwehrgeschw√§chten Patienten k√∂nnen spezielle Erreger wie Mykobakterien, die Tuberkulose ausl√∂sen k√∂nnen, geh√§uft auftreten.

Epidemiologie

Die ambulant erworbene Pneumonie (AEP) ist die weltweit am h√§ufigsten registrierte Infektionskrankheit und darum von hoher sozialmedizinischer und √∂konomischer Bedeutung. Rund 90 % sind bakteriellen Ursprungs. Allein in den USA werden j√§hrlich 2 bis 3 Millionen F√§lle diagnostiziert, die zu 10 Millionen Hausarztkontakten und etwa 500.000 Krankenhauseinweisungen f√ľhren. F√ľr Deutschland fehlen vergleichbare Daten, vor allem wie viele AEP-F√§lle ausschlie√ülich im ambulanten Bereich behandelt werden. Die Inzidenz (= Anzahl neuer Erkrankungsf√§lle) in der Gesamtbev√∂lkerung wird auf 1 bis 11 F√§lle pro 1000 Einwohner und Jahr, bei Altenheimbewohnern sogar auf 68 bis 114 F√§lle pro 1000 Personen gesch√§tzt. Dies entspricht etwa 800.000 F√§llen pro Jahr in Deutschland. √úber 30 % der Erkrankten m√ľssen im Krankenhaus, davon 10 % auf der Intensivstation behandelt werden (d. h. ca. 3 % aller Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie). Damit f√ľhrte die ambulant erworbene Pneumonie h√§ufiger zur station√§ren Aufnahme als Herzinfarkt (132.000 Aufnahmen) oder Apoplex (= Schlaganfall, 162.000 Aufnahmen). Etwa 20.000 Menschen sterben j√§hrlich in Deutschland an einer Pneumonie. Die durch die Erkrankung entstehenden Kosten d√ľrften mehr als 500 Millionen Euro pro Jahr betragen. Unter den Erregern sind Pneumokokken mit rund 25 bis 45 % der AEPs f√ľhrend, gefolgt von Haemophilus influenzae (10 bis 20 %). Mycoplasma pneumoniae (10 bis 12 %) hat vor allem bei j√ľngeren Menschen eine Bedeutung. Allerdings stammen diese Zahlen √ľberwiegend aus Untersuchungen station√§r aufgenommener Patienten, so dass sie aufgrund des ausgew√§hlten Patientengutes wahrscheinlich nicht die Verteilung im ambulanten Bereich widerspiegeln. In 10 bis 25 % der F√§lle werden auch Viren nachgewiesen, meist mit einer gleichzeitigen Bakterien- Superinfektion. Vor allem Influenza-Viren sind h√§ufig, welche oft durch eine Pneumokokken-Infektion verst√§rkt werden.

Typische und atypische Pneumonien

Traditionell wird zwischen der typischen, durch Bakterien wie Pneumokokken oder Staphylokokken ausgelösten und der atypischen, durch Viren, Pilze oder obligat intrazelluläre Bakterien ausgelösten Pneumonie unterschieden. Diese Unterscheidung wird mit einer jeweils charakteristischen Verteilung der Befunde im Röntgenbild assoziiert:

Typisches Röntgenbild einer Lobärpneumonie im linken Oberlappen. Die Pfeile im Seitbild zeigen auf die Grenze zum Unterlappen.
Röntgenbild mit atypischer Pneumocystis-Pneumonie
  • Atypische oder interstitielle Pneumonien beginnen h√§ufig weniger akut, gehen mit nur m√§√üigem Fieber einher und werden meist von Kopf- und Gliederschmerzen begleitet. Bei dieser Art der Pneumonie werden die Erreger (meist Viren; au√üerdem Chlamydien, Rickettsien, Mykoplasmen, Legionellen, Pneumocystis jirovecii, Coxiella burnetii) durch Alveolarmakrophagen aufgenommen und gelangen somit ins Interstitium (Gewebe zwischen den Lungenbl√§schen), wodurch sie sich von den alveol√§ren Pneumonien unterscheiden. Das Entz√ľndungsgeschehen findet also im ‚ÄěGer√ľst‚Äú der Lunge statt. Ein unproduktiver Husten (keine Eiterbildung) sowie das Interstitium nachzeichnende Strukturen im R√∂ntgenbild sind charakteristische Zeichen.
  • Dazwischen anzusiedeln ist die Bronchopneumonie, die sich als sekund√§re Pneumonie aus einer absteigenden Bronchitis entwickelt und durch eine herdf√∂rmige, bronchiennahe Verteilung im Lungengewebe auff√§llt.

Einschr√§nkend muss gesagt werden, dass der R√∂ntgenbefund keine zuverl√§ssigen R√ľckschl√ľsse auf das in Frage kommende Erregerspektrum erlaubt.

Durch die Einf√ľhrung von Antibiotika, Chemotherapeutika und Immunsuppressiva, aber auch durch die allgemein gestiegene Lebenserwartung hat sich das Spektrum der Pneumonien in den letzten 70 Jahren deutlich ver√§ndert. Waren fr√ľher ganz √ľberwiegend Pneumokokken f√ľr Lungenentz√ľndungen verantwortlich, so sind heute Viren und obligat intrazellul√§re Bakterien h√§ufiger geworden.

Risikogruppen

Klassische Risikogruppen f√ľr Pneumonien erkranken in der Regel an sekund√§ren Pneumonien. Ein erh√∂htes Risiko haben Menschen mit folgenden pr√§disponierenden Faktoren:

Außerdem können bestimmte Ereignisse das Risiko einer Pneumonie erhöhen:

Symptome

Die ‚Äětypische Pneumonie‚Äú verl√§uft mit pl√∂tzlichem Beginn, Husten, Atemnot und angestrengtem Atmen (Erh√∂hung der Atemfrequenz, u. U. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), eitrigem Auswurf, hohem Fieber, Sch√ľttelfrost, erh√∂htem Puls, Schmerzen in der Brust, Pleuraerguss.

Die ‚Äěatypische Pneumonie‚Äú ist charakterisiert durch schleichenden Beginn, Husten, geringere Atemnot, wenig und meist klaren Auswurf, Kopf- und Gliederschmerzen, geringes Fieber, Fehldiagnose ‚ÄěGrippe‚Äú.

Bei Kindern stehen folgende Symptome im Vordergrund: Atemnot mit angestrengtem Atmen (erh√∂hte Atemfrequenz, Nasenfl√ľgelatmen, u. U. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), qu√§lender Husten, der sich unter symptomatischer Therapie nicht bessert, Bl√§sse, in schweren F√§llen auch Zyanose und Kreislaufschw√§che.

Untersuchungen

Die Auswahl der Untersuchungsmethoden (Diagnostik) ist abh√§ngig von der Art der Pneumonie. Bei nosokomialen, schwer verlaufenden und sekund√§ren Pneumonien wird in der Regel ein Erregernachweis zur gezielten Therapie angestrebt. Im Gegensatz dazu werden unkomplizierte, prim√§re und ambulant erworbene Lungenentz√ľndungen nur nach dem klinischen Bild behandelt, erst bei Therapieversagen wird eine aggressivere Diagnostik und Therapie begonnen.

Bild 1: Röntgen des Brustkorbes in posteroanteriorer Sicht mit bilateraler abszedierender Pneumonie und Kavernen. 37 Jahre alter Mann
Bild 2: Computertomographie (CT) des Brustkorbs bei bilateraler Pneumonie mit Erg√ľssen, Kavernen und Abszedierungen. 37 Jahre alter Mann.

Entz√ľndungszeichen

Patienten mit Lungenentz√ľndung haben meist Fieber und im Blut erh√∂hte Werte f√ľr CRP und Leukozyten.

Auskultation

Durch Abh√∂ren (Auskultation) der Lunge mit einem Stethoskop k√∂nnen typische Atemger√§usche wie feinblasige Rasselger√§usche festgestellt werden, wenn die luftleitenden Teile befallen sind. Die entz√ľndlich verklebten Luftbl√§schen knistern beim Ein- und Ausatmen. Eine interstitielle Pneumonie, welche zuerst das Lungenger√ľst bef√§llt, verursacht dagegen keine ver√§nderten Atemger√§usche. Die k√∂rperliche Untersuchung des Patienten mittels Auskultation und Perkussion ist nur von begrenzter Aussagekraft (Sensitivit√§t und Spezifit√§t bei etwa 60 %).

Röntgen

Beim Verdacht auf eine Pneumonie wird in der Regel ein R√∂ntgenbild der Lunge angefertigt. Das R√∂ntgenbild kann die entz√ľndlich geschwollenen Lungenbereiche (hell) darstellen, welche sich von dem normalen Lungengewebe (dunkel bis schwarz) abheben.

Die hellere Darstellung der entz√ľndeten Lungenbereiche ist Folge einer Verdichtung des Lungengewebes. Diese Verdichtung entsteht durch die Einwanderung von Leukozyten (Infiltration) und die entz√ľndlich bedingte Schwellung. Sind die luftleitenden Teile der Lunge und die Lungenbl√§schen nicht betroffen ‚ąí wie bei einer interstitiellen Pneumonie ‚ąí, stellen sie sich im R√∂ntgenbild dar (positives Bronchopneumogramm). Sind hingegen die Lungenbl√§schen in dem entz√ľndeten Bereich nicht mehr zu sehen, deutet dies darauf hin, dass sich dort Fl√ľssigkeit befindet und die Entz√ľndung in den Lungenbl√§schen stattfindet wie z. B. bei einer Lob√§rpneumonie.

Die Abgrenzung einer schweren Tracheobronchitis von einer Bronchopneumonie ist schwierig und teilweise erst im Verlauf möglich.

Weiterf√ľhrende Diagnostik

Bei besonderen Fragestellungen und schweren Verläufen können folgende Untersuchungen hinzukommen:

Differentialdiagnosen

Folgende Erkrankungen können ähnliche Symptome und Untersuchungsergebnisse wie eine Pneumonie aufweisen:

Therapie

Allgemeine Prinzipien der Therapie einer Pneumonie sind:

  • Antibiotika-Gabe abh√§ngig von den zu erwartenden Erregern, der Schwere der Erkrankung oder von speziellen Risikofaktoren wie h√∂heres Alter, Begleiterkrankungen, Vortherapie mit Antibiotika und vorausgehender Behandlung im Krankenhaus,
  • fiebersenkende Ma√ünahmen, z. B. Wadenwickel oder die Gabe fiebersenkender Medikamente wie Paracetamol oder Acetylsalicyls√§ure (ASS),
  • ausreichende Fl√ľssigkeitszufuhr von mind. 1,5 l pro Tag,
  • fr√ľhzeitige Mobilisation, Atemtherapie,
  • schleiml√∂sende Ma√ünahmen wie Inhalationen und schleiml√∂sende Medikamente, z.B. Acetylcystein (ACC) oder Ambroxol,
  • hustenstillende Medikamente (Antitussiva) bei qu√§lendem, unproduktivem Reizhusten, z.B. mit Codein.

Beim Vorliegen von Risikofaktoren (z.B. CRB65 oder CURB √ľber 0) oder nach individueller Einsch√§tzung des Arztes sollte der Patient ins Krankenhaus aufgenommen werden, bei einem schweren Krankheitsbild evtl. auch auf die Intensivstation.

Als Antibiotika kommen in der Regel Aminopenicilline oder Cephalosporine ggf. in Kombination mit Makroliden zum Einsatz, alternativ ein Fluorchinolon der 4. Generation als Monotherapie. In leichteren Fällen kann auch Doxycyclin verwandt werden. Eine Besserung tritt zumeist innerhalb von zwei Tagen ein.

Sekund√§re und nosokomiale Lungenentz√ľndungen

Die Therapie sekund√§rer Lungenentz√ľndungen ist deutlich schwieriger und erfordert in der Regel die Aufnahme in einem Krankenhaus. Im Vordergrund steht der Erregernachweis, um eine kausale und spezifische Therapie mit Antibiotika, Antimykotika oder Virostatika durchf√ľhren zu k√∂nnen. Gerade bei nosokomialen Lungenentz√ľndungen ist die Behandlung durch Resistenzen gegen Antibiotika erschwert. Neben allgemeinen Ma√ünahmen wird bei sekund√§ren Pneumonien immer auch die Grunderkrankung - soweit m√∂glich - therapiert. In schweren F√§llen kann eine maschinelle Beatmung lebensrettend sein, es besteht aber das Risiko weiterer Lungensch√§digungen durch die Beatmung.

Spezifische Therapie

  • Lungenentz√ľndung mit Viren der Herpesgruppe (Zytomegalievirus, Varizella-Zoster-Virus, Herpesvirus): Gabe von Virostatika (‚ÄěAciclovir‚Äú, ‚ÄěGanciclovir‚Äú)
  • Pneumocystis-Pneumonie (PCP), atypische Pneumonie bei Immunsupprimierten und Aids-Kranken sowie Fr√ľhgeborenen: Fr√ľhzeitige Cotrimoxazolgabe
  • Pilzpneumonien, ebenfalls bei Immunsupprimierten und bei langandauernder Antibiotikagabe: Gabe von Amphotericin B
  • Aspirationspneumonien: Absaugen des Aspirats, Entfernen von Fremdk√∂rpern
  • Legionellenpneumonie, vor allem bei √§lteren Menschen. √úbertragung durch Duschen und Klimaanlagen: Gabe von Makroliden

Pflege

Die professionelle Pflege muss auf drei Aufgaben konzentriert werden:

  • Krankenbeobachtung zur Fr√ľherkennung m√∂glicher Komplikationen wie Sauerstoffmangel, Kreislaufschw√§che
  • Atmungsunterst√ľtzung, z. B. durch geeignete Lagerung
  • Fieberbek√§mpfung

Mögliche Komplikationen

Prognose

Die Prognose ist in hohem Grade abh√§ngig von der Einteilung. Prim√§re, ambulant erworbene Pneumonien haben eine gute Prognose, die Letalit√§t liegt durchschnittlich unter 0,5 %, sofern keine zus√§tzlichen Risikofaktoren vorliegen (siehe unten). Sekund√§re und nosokomiale Lungenentz√ľndungen haben dagegen eine ausgesprochen schlechte Prognose, die sich bei aufsummierten Risikofaktoren weiter verschlechtert. Dabei hat sich auch seit Einf√ľhrung der Antibiotika die durchschnittliche Todesrate auf Grund altersbedingter, schwererer Komplikationen in der √§lter werdenden Gesellschaft nicht verbessert.

F√ľr die Prognoseeinsch√§tzung haben sich die Prognosescore CRB65 und CURB bew√§hrt, siehe CURB-65. Beim CRB65 wird je 1 Punkt gegeben f√ľr:

  • Confusion (Verwirrung),
  • Respiratory rate (Atemfrequenz) > 30/min,
  • Blutdruck unter 90 mmHg systolisch oder unter 60 mmHg diastolisch und
  • Alter von 65 Jahre oder √§lter.

Der CRB65 wird vor allem in der ambulanten Praxis verwandt, weil er sich nur auf einfach zu erhebende Parameter st√ľtzt. Im Bereich der Klinik wird meist der CURB bevorzugt. Hier wird statt des Alters der

  • Urea (Harnstoff) > 7 mmol/l

ber√ľcksichtigt.

Es ergeben sich folgende Sch√§tzwerte f√ľr die Letalit√§t:

1 Punkt < 1 %
2 Punkte 5‚Äď6 %
3-4 Punkte 18‚Äď33 %

Vorbeugung

  • Impfung gegen Pneumokokken empfohlen f√ľr Patienten mit geschw√§chtem Immunsystem, siehe auch Risikogruppen
  • J√§hrliche Grippeimpfung, empfohlen f√ľr Personen √ľber 60 Jahren und mit berufsbedingtem Kontakt zu vielen Menschen (Pflegepersonal, Kindergartenpersonal, Verk√§ufer)
  • Haemophilus-influenza-Impfung
  • Optimale Behandlung von Risikoerkrankungen
  • Verzicht auf das Rauchen
  • Konsequentes Tragen von Atemmasken bei Berufen mit Staubexposition

Literatur

Einzelnachweise

  1. ‚ÜĎ G. H√∂ffken: Schwere, ambulant erworbene Pneumonie. In: Intensivmed. Band 46, 2009, S. 474‚Äď479.
  2. ‚ÜĎ B. M. Schlosser, G. Rohde, E. Marchel, M. Orth, T. T. Bauer: Ambulant erworbene Pneumonie. In: Pneumologe. Band 2, 2005, S. 28‚Äď33.
  3. ‚ÜĎ Institut f√ľr Qualit√§t und Patientensicherheit: Ambulant erworbene Pneumonie. Abgerufen am 13. Oktober 2011

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